BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Hingga saat ini hipertensi dalam kehamilan masih
merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janinnva.
Hipertensi dalam kehamilan berarti tekanan darah meninggi saat hamil. Keadaan
ini biasanya mulai pada trimester ketiga, atau tiga bulan terakhir kehamilan.
Kadang-kadang timbul lebih awal, tetapi hal ini jarang terjadi. Dikatakan
tekanan darah tinggi dalam kehamilan jika tekanan darah sebelum hamil (saat
periksa hamil) lebih tinggi dibandingkan tekanan darah di saat hamil.
Hipertensi menjadi momok bagi sebagian besar penduduk dunia
termasuk Indonesia. Hal ini karena secara statistik jumlah penderita yang terus
meningkat dari waktu ke waktu. Berbagai faktor yang berperan dalam hal ini
salah satunya adalah gaya hidup modern. Pemilihan makanan yang berlemak,
kebiasaan aktifitas yang tidak sehat, merokok, minum kopi serta gaya hidup
sedetarian adalah beberapa hal yang disinyalir sebagai faktor yang berperan
terhadap hipertensi ini. Penyakit ini dapat menjadi akibat dari gaya hidup
modern serta dapat juga sebagai penyebab berbagai penyakit non infeksi. Hal ini
berarti juga menjadi indikator bergesernya dari penyakit infeksi menuju
penyakit non infeksi, yang terlihat dari urutan penyebab kematian di Indoensia.
Untuk lebih mengenal serta mengetahui penyakit ini, maka kami akan membahas
tentang hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan darah sistolik
lebih besar atau sama dengan 140 mmHg atau peningkatan tekanan darah diastolik
lebih besar atau sama dengan 90 mmHg (Anindya, 2009).
Hipertensi menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal
jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal. Tanpa melihat usia atau jenis
kelamin, semua orang bisa terkena hipertensi dan biasanya tanpa ada
gejala-gejala sebelumnya. Hipertensi juga dapat mengakibatkan kerusakan
berbagai organ target seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah
perifer, dan retina.
Oleh karena itu, negara Indonesia yang sedang membangun di
segala bidang perlu memperhatikan pendidikan kesehatan masyarakat untuk
mencegah timbulnya penyakit seperti hipertensi, kardiovaskuler, penyakit
degeneratif dan lain-lain, sehingga potensi bangsa dapat lebih dimanfaatkan untuk
proses pembangunan. Golongan umur 45 tahun ke atas memerlukan tindakan atau
program pencegahan yang terarah. Hipertensi perlu dideteksi dini yaitu dengan
pemeriksaan tekanan darah secara berkala, yang dapat dilakukan pada waktu
check-up kesehatan atau saat periksa ke dokter
B. Rumusan Masalah
1.
Apa itu hipertensi gestasional ?
2.
Apa saja klasifikasi dari
hipertensi gestasional ?
3.
Apa saja patofisiologi dari
hipertensi gestasional ?
4.
Bagaimana penatalaksanaan
hipertensi gestasional ?
5.
Bagaimana kiat menurunkan tekanan
darah pada ibu yang mengalami hipertensi ?
C. Tujuan
1.
Untuk mengetahui apa pengertian
dari hipertensi gestasional
2.
Kita dapat mengetahui klasifikasi
hipertensi gestasional
3.
Untuk mengetahui patofisiologi
atau penyebab dari hipertensi gestasional
4.
Untuk mengetahui bagaimana
penatalaksanaan untuk ibu hamil yang mengalami hipertensi gestasional
5.
Untuk mengetahui kiat-kiat
menurunkan tekanan darah pada ibu yang mengalami hipertensi
BAB
II
PEMBAHASAN
A.
Pengertian
Hipertensi
gestasional atau hipertensi transien adalah hipetensi yang timbul pada
kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan
pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. Wanita dengan peningkatan tekanan darah yang
dideteksi pertama kali setelah pertengahan kehamilan, tanpa proteinuria,
diklasifikasikan menjadi hipertensi gestasional.Jika preeklampsia tidak terjadi
selama kehamilan dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu postpartum,
diagnosis transient hypertension dalam kehamilan dapat
ditegakkan.Namun, jika tekanan darah menetap setelah postpartum, wanita
tersebut didiagnosis menjadi hipertensi kronik (NHBPEP, 2000). Hipertensi
gestasional dan preeklampsia meningkatkan risiko komplikasi pada kehamilan
seperti berat lahir bayi yang rendah dan kelahiran premature.
B.
Epidemiologi
Insiden : hipertensi gestasional adalah penyebab utama
hipertensi dalam kehamilan yang menyerang 6-7% ibu primigravida dan 2-4% ibu
multigravida. Insiden ini meningkat pada kehamilan ganda dan riwayat
preeklampsia.
C.
Diagnosis
Diagnosa HG ditegakkan apabila tekanan darah sistolik ≥140
mmHg atau tekanan darah diastolic ≥90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu,
dimana sebelum kehamilan tekanan darah subyek tersebut normal dan tekanan darah
kembali normal pada 12 minggu setelah melahirkan.
Alogaritma dalam membedakan penyakit hipertensi dalam
kehamilan (Wagner, 2004).
Diagnosis
Hipertensi Gestasional:
1. Didapatkan
tekanan darah sistolik 140 atau diastolik 90 mm Hg untuk
pertama
kalinya pada kehamilan di atas 20 minggu
2. Tidak ada proteinuria
3. Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu postpartum
4. Diagnosis hanya dibuat pada postpartum
5. Mungkin memiliki
tanda-tanda atau gejala preeklampsia, misalnya, tidak
nyaman
atau trombositopenia epigastrika
Pada waktu pertama kali diagnosis:
1. Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air
ketubannya. Bila hasil normal dilakukan
pemeriksaan ulang, bila terjadi perubahan pada ibu.
2. NST harus dilakukan pada
waktu diagnosis awal. Bila NST non reaktif dan desakan darah tidak meningkat,
maka NST ulang hanya dilakukan bila ada perubahan pada ibu.
D. Klasifikasi
1. Hipertensi Gestasional Ringan: jika
usia kehamilan setelah 37 minggu, hasil kehamilan sama atau lebih baik dari
pasien normotensif, namun peningkatan kejadian induksi persalinan dan operasi
caesar terjadi.
2. Hipertensi Gestasional
Berat: pasien ini memiliki tingkat yang lebih tinggi morbiditas ibu atau janin,
lebih tinggi bahkan dibandingkan pasien preeklampsia ringan, kasus ini termasuk
plasenta dan kelahiran prematur dengan kecil untuk usia gestasional normal.
E.
Patofisiologi Hipertensi Gestasional
Penyebab Hipertensi Gestional Meskipun sebab utama dari
hipertensi dalam kehamilan belum jelas, tampaknya terjadi reaksi penolakan
imunologik ibu terhadap kehamilan di mana janin dianggap sebagai hostile tissue
graff reaction dimana “Reaksi penolakan imunologik dapat menimbulkan gangguan
yang lebih banyak pada tubuh wanita hamil dibanding akibat tingginya tekanan
darah, yaitu perubahan kimia total pada reaksi yang tidakdapat diadaptasi yang
dapat menyebabkan kejang dan kematian pada wanita hami”.
Banyak
teori telah mengemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi
tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak
dianut adalah :
1. Teori
kelainan vaskularisasi plasenta
Pada
hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada sel-sel
trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya.
Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri
spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya,
arteri spiralis relative mengalami vasokontriksi, dan terjadi kegagalan
“remodeling arteri spiralis”, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
2. Teori iskemia
plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
a. Iskemia plasenta dan pembentukan
oksidan/radikal bebas
Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi
trofoblas, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, dengan
akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia
akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan atau radikal
bebas adalah senyawa penerima electron atau atom/molekul yang mempunyai
electron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan
plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya
terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi
oksidan pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan memang
dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil dalam darah, maka
dulu hipertensi dalam kehamian disebut “toxaemia”. Radikal hidroksil akan
merusak membrane sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi
peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak membrane sel, juga akan
merusak nucleus, dan protein sel endotel. Produksi oksidan (radikal bebas)
dalam tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi anti
oksidan.
b. Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi
dalam kehamilan
Pada
hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan, khususnya
peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, missal vitamin E pada
hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan
peroksida lemak yang relative tinggi. Perksidan lemak sebagai
oksidan/radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar diseuruh tubuh daam
aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Membran sel endotel lebih
mudah mengalami kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya langsung
berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh.
Asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap oksidan radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi
peroksida lemak.
c. Disfungsi sel endotel
Akibat
sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel
endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membran
sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh
struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel.
3.
Teori intoleransi imunologik
antara ibu dan janin
Pada
plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G.
Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke
dalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi
lunak, dan gembur sehingga memudahkan terjadinaya reaksi inflamasi.
4. Teori
adaptasi kardiovaskular
Pada
hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan
vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan
vasopresor. Artinya daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor
hilang sehinggapembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-bahan
vasopresor pada hipert ensi dalam kehamilan sudah terjadi pada trimester I
(pertama). Peningkatan kepekaan pada kehamilan yang akan menjadi
hipertensi dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada kehamilan dua puluh
minggu. Fakta ini dapat dipakai sebagai prediksi akan terjadinya hipertensi
dalam kehamilan
5. Teori
defisiensi gizi
Beberapa
hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi berperan dalam
terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang penting yang pernah
dilakukan di inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada
preeklampsia beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia ke II. Suasana
serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang menimbulkan
kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan
bahwa konsumsi minyak ikan, termaksud minyak hati halibut dapat mengurangi risiko
preeclampsia.
6. Teori
inflamasi
Teori
ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah
merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal,
jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga
msih dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia,
dimana ada preeklampsia terjadi peningkatan stresoksidatif, sehingga produksi
debris apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel
trofoblas plasenta, misalnya pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka reaksi
stress oksidatif kan sangat meningkat, sehingga jumlah sisa debris trofobls
juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam
darah ibu menjadi juh lebih besar, dibanding reaksi inflamsi pada kehamilan normal.
Respons inflamasi ini akan mengaktifasi sel endotel, dan sel-sel
makrofag/granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik
inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala pada preeklampsia pada ibu
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
hipertensi gestasional perlu dilakukan dengan tujuan untuk mencegah jangan
sampai berlanjut menjadi eklamsia yang akan menimbulkan kelainan serius pada
ibu dan mengganggu kehidupan serta kesehatan janin dalam rahim. Bila didapatkan
hipertensi dalam kehamilan sebaiknya segera dipondokkan saja dirumah sakit dan
diberikan istirahat total. Istirahat total akan menyebabkan peningkatan aliran
darah renal dan utero placental. Peningkatan aliran darah renal akan
meningkatkan diuresis (keluarnya air seni), menurunkan berat badan dan
mengurangnya oedema. Pada prinsipnya penatalaksanaan hipertensi ditujukan untuk
mencegah terjadinya eklamsia, monitoring unit feto-placental, mengobati
hipertensi dan melahirkan janin dengan baik
Adapun penatalaksanaannya antara lain :
1. Deteksi
Prenatal Dini
Waktu
pemeriksaan pranatal dijadwalkan setiap 4 minggu sampai usia kehamilan 28
minggu, kemudian setiap 2 minggu hingga usia kehamilan 36 minggu, setelah itu
setiap minggu.
2. Penatalaksanaan Di Rumah Sakit
Evaluasi
sistematik yang dilakukan mencakup :
a. Pemeriksaan terinci diikuti oleh
pemantauan setiap hari untuk mencari temuan-temuan klinis seperti nyeri kepala,
gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan pertambahan berat yang pesat.
b. Berat badan saat masuk
c. Analisis untuk proteinuria saat masuk
dan kemudian paling tidak setiap 2 hari
d. Pengukuran tekanan darah dalam posisi
duduk setiap 4 jam kecuali antara tengah malam dan pagi hari
e. Pengukuran kreatinin plasma atau serum,
gematokrit, trombosit, dan enzim hati dalam serum, dan frekuensi yang
ditentukan oleh keparahan hipertensi
f. Evaluasi terhadap ukuran janin dan
volume cairan amnion baik secara klinis maupun USG
g. Terminasi kehamilan
Pada hipertensi sedang atau berat yang
tidak membaik setelah rawat inap biasanya dianjurkan pelahiran janin demi
kesejahteraan ibu dan janin. Persalinan sebaiknya diinduksi dengan oksitosin
intravena. Apabila tampaknya induksi persalinan hampir pasti gagal atau upaya
induksi gagal, diindikasikan seksio sesaria untuk kasus-kasus yang lebih parah.
3. Terapi Obat Antihipertens
Pemakaian
obat antihipertensi sebagai upaya memperlama kehamilan atau memodifikasi
prognosis perinatal pada kehamilan dengan penyulit hipertensi dalam berbagai
tipe dan keparahan telah lama menjadi perhatian.
4. Penundaan Pelahiran Pada Hipertensi
Berat
Wanita
dengan hiperetensi berat biasanya harus segera menjalani pelahiran. Pada
tahun-tahun terakhir, berbagai penelitian diseluruh dunia menganjurkan
pendekatan yang berbeda dalam penatalaksanaan wanita dengan hiperetensi berat
yang jauh dari aterm. Pendekatan ini menganjurkan penatalaksanaan konservatif
atau “menunggu” terhadap kelompok tertentu wanita dengan tujuan memperbaiki
prognosis janin tanpa mengurangi keselamatan ibu.
G. Kiat Menurunkan Tekanan Darah Pada Hipertensi
Gestasional
1. Turunkan
Kelebihan Berat Badan.
Diantara
semua faktor resiko yang dapat dikendalikan, berat badan adalah salah satu yang
paling erat kaitannya dengan hipertensi. Dibandingkan dengan orang yang kurus,
orang yang gemuk (kelebihan berat badan) lebih besar peluangnya terkena
hipertensi (Edward Price, M.D).
2. Olahraga
Olahraga
sangat bermanfaat bagi kesehatan kardiovaskuler. Gerak fisik hingga taraf
tertentu dibutuhkan tubuh untuk menjaga mekanisme pengatur tekanan darah agar
tetap bekerja sebagaimana mestinya. Olahraga yang disarankan untuk ibu hamil
seperti senam hamil, renang, atau gerakan statis (seperti berjalan kaki).
3.
Diet
a.
Mengurangi asupan garam Seperti kasus hipertensi pada
umumnya, pada penderita hipertensi gestasional pengurangan asupan garam dapat
menurunkan tekanan darah secara nyata. Umumnya kita mengkonsumsi garam lebih
banyak garam daripada yang dibutuhkan oleh tubuh. Idealnya, kita cukup
menggunakan sekitar satu sendok teh saja atau sekitar 5 gram garam per hari.
b.
Memperbanyak serat Mengkonsumsi lebih banyak serat atau
makanan rumahan yang mengandung banyak serat akan memperlancar buang air besar
dan menahan sebagian natrium. Sebaiknya ibu hamil yang mengalami hipertensi
menghindari makanan kalengan dan makanan siap saji dari restoran, yang
dikuatirkan mengandung banyak pengawet dan kurang serat. Dari penelitian
ditemukan bahwa dengan mengkonsumsi 7 gram serat per hari dapat membantu
menurunkan tekanan darah sistolik sebanyak 5 poin. Serat pun mudah didapat
dalam makanan, misalnya semangkuk sereal mengandung sekitar 7 gram serat.
c.
Memperbanyak asupan kalium
Penelitian menunjukkan bahwa dengan
mengkonsumsi 3500 miligram kalium dapat membantu mengatasi kelebihan natrium,
sehingga dengan volume darah yang ideal dapat dicapai kembali tekanan yang
normal. Kalium bekerja mengusir natrium dan senyawanya. Sehingga lebih mudah
dikeluarkan. Sumber kalium mudah didapatkan dari asupan makanan sehari-hari.
Misalnya, sebutir kentang rebus mengandung 838 miligram sehingga 4 butir
kentang (3352 miligram) akan mendekati kebutuhan tersebut. Atau dengan
semangkuk bayam yang mengandung 800 miligram kalium cukup ditambahkan tiga
butir kentang. Banyak jenis buah yang juga dapat menurunkan tekanan darah salah
satunya pisang merupakan sumber zat potasium yang dapat membantu menurunkan
tekanan darah dan mengurangi pembekuan cairan dalam tubuh. Selain pada buah
pisang potasium juga bisa ditemui pada kismis, yogurt, bit, Brussels sprout
(sejenis kubis), alpukat, dan jeruk.
d.
Penuhi kebutuhan magnesium
Ditemukan antara rendahnya asupan
magnesium dengan hipertensi. Tetapi belum dapat dipastikan berapa banyak
magnesium yang dibutuhkan untuk mengatasi hipertensi. Kebutuhan magnesium
menurut kecukupan gizi yang dianjurkan atau RDA (Recommended Dietary Allowance)
adalah sekitar 350 miligram. Kekurangan asupan magnesium terjadi dengan semakin
banyaknya makanan olahan yang dikonsumsi. Sumber makanan yang kaya magnesium
antara lain kacang tanah, kacang polong, dan makanan laut. Kandungan asam lemak
omega 3 dalam ikan dapat membantu melancarkan aliran darah dan melindungi dari
efek tekanan darah tinggi serta mengurangi peradangan. Saat mengkonsumsi ikan
hindari jenis ikan yang mengandung kadar merkuri tinggi seperti tuna, swordfish
(ikan cucut), makarel, ikan halibut, serta kakap putih. Sebaliknya pilihlah
ikan yang mengandung kadar mercuri rendah seperti ikan anchovies, ikan char,
ikan flounder, ikan harring, ikan gindara, ikan salmon, dan ikan sturgeon.
e.
Lengkapi kebutuhan kalsium 800 miligram kasium per hari
(setara dengan tiga gelas susu) sudah lebih dari cukup untuk memberikan
pengaruh terhadap penurunan tekanan darah.
4. Relaksasi
Relaksasi
adalah suatu prosedur atau teknik yang bertujuan untuk mrngurangi ketegangan,
kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat rilek
otot-otot di dalam tubuh. Teknik relaksasi dapat dilakukan dalam hipnobirting,
dimana dalam relaksasi ibu hamil duduk dengan tenang, pikiran fokus, tidak
menatap cahaya langsung kemudian ibu hamil dibimbing untuk melakukan relaksasi
pada kelompok otot-otot secara bertahap sampai keseluruh bagian tubuh.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Hipertensi
gestasional adalah hipetensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai
proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau
kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. Hingga saat ini hipertensi
dalam kehamilan masih merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas
pada ibu dan janinnva. Hipertensi dalam kehamilan berarti tekanan darah meninggi
saat hamil. Keadaan ini biasanya mulai pada trimester ketiga, atau tiga bulan
terakhir kehamilan. Kadang-kadang timbul lebih awal, tetapi hal ini jarang
terjadi. Dikatakan tekanan darah tinggi dalam kehamilan jika tekanan darah
sebelum hamil (saat periksa hamil) lebih tinggi dibandingkan tekanan darah di
saat hamil.
Diagnosis
hipertensi gestasional adalah ditegakkan bila hipertensi tanpa proteinuria
pertama kali terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu atau dalam waktu 48 –
72 jam pasca persalinan dan hilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
B.
Saran
Dari
makalah diatas kami berharap agar makalah ini bermanfaat dan memberikan
dampak positif bagi para pembaca. Semoga setelah membaca makalah ini pembaca
dapat lebih banyak mengetahui tentang hipertensi dalam kehamilan serta cara –
cara menghindari hipertensi tersebut.
DAFTAR
PUSTAKA
Mansjoer,
Kuspuji. dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga: Jilid 1.
Jakarta: Media Aesculapius.
Wiknjosastro,
Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga : Cetakan Ketujuh. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Manuaba
IBG, dkk. 2008. Gawat Darurat Obstetri
dan Ginekologi untuk profesi bidan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Prawiroharjo,
Sarwono. 1976. Ilmu Kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar